这起造成重大人员伤亡的火灾事故，经专项调查组历时半年核查，揭示出多重系统性安全隐患。
事发市场商铺间未按消防规范采用实体墙分隔，而是违规使用易燃夹芯彩钢板，导致火势迅速蔓延并产生致命毒烟。
更严重的是，市场运营方西沟经济联合社长期忽视安全管理，既未建立风险分级管控机制，也未组织过消防演练，仅以租赁合同中的"注意防火"条款敷衍了事。
深入调查发现，该市场从建设到运营存在系列违法问题。
土地用途擅自变更、未取得建设工程规划许可等历史遗留问题长期未整改，2012年后更未按规定办理企业登记注册。
这种"无证经营"状态持续十余年，暴露出基层监管的严重疏漏。
市场管理方将安全职责简单推给村委会，而属地政府未能有效整治市场内违规住人现象，日常隐患排查流于形式。
事故折射出农村集贸市场普遍存在的治理短板。
这类场所往往产权关系复杂，多头管理导致责任真空。
涉事市场虽配备管理人员，但缺乏专业培训，面对火情时既未能有效扑救初起火灾，也未及时组织人员疏散。
消防部门指出，类似场所必须严格执行"三合一"场所整治要求，严禁经营、仓储、住宿混合。
针对事故暴露的问题，调查报告提出系统性整改方案。
除对涉事单位和责任人追责外，更要求全市开展农贸市场专项整治，重点核查建筑合法性、消防合规性及安全管理机制。
值得注意的是，报告特别强调要压实属地政府责任，建立"市场开办方自查、部门专项检查、政府综合督查"的三级监管体系。
从长远看，此次事故为城镇化进程中的公共安全管理敲响警钟。
随着城乡接合部商业设施快速扩张，必须同步强化事中事后监管。
专家建议推广"智慧消防"技术在传统市场的应用，通过物联网设备实现火灾隐患实时监测，同时完善市场开办者的安全信用评价制度，从源头遏制违规经营行为。
西沟村农贸市场火灾事故的发生，既是一场人道主义悲剧，也是对我国安全生产管理体系的深刻警示。
从违规建设、消防设施缺失到管理机制缺陷，再到相关部门监管不力，事故的发生并非偶然，而是多个环节失守的必然结果。
这起事故充分说明，安全生产不能有半点松懈，必须从建设规划、日常管理、应急处置等全链条进行严格把控。
各地应以此为鉴，深入排查类似的农贸市场、小商品市场等人员密集场所的安全隐患，切实加强监管执法，确保人民群众生命财产安全。
同时，相关部门要进一步完善安全生产责任体系，明确各方职责，建立有效的双重预防机制，让安全生产真正成为每个经营者和管理者的自觉行动。