2022年2月，赵某业务员指导下通过手机投保了保证续保型重疾险。合同约定，重度恶性肿瘤医疗保险金按医保报销后自费部分的一定比例给付。2023年8月，赵某被诊断为左上肺恶性肿瘤，医疗费用共计12万元，医保报销6.6万元后自费5.4万元。2024年2月申请理赔时，保险公司以赵某投保前CT显示“双肺多发小结节”且未在健康告知中提及为由拒赔，并解除合同。赵某起诉要求赔付自费部分的90%并继续履行续保义务。 原因： 此类纠纷多源于投保环节信息不对称与销售流程不规范。一上，电子投保流程标准化程度高，业务员代操作、投保人快速确认的现象普遍，易出现“界面已勾选但未实际询问”的情况；另一方面，健康告知涉及专业医学术语，如“结节”“异常影像”等，若缺乏解释，投保人可能难以理解其重要性。此外，保险公司若未明确说明告知事项的范围及后果，易引发后续理赔争议。 影响： 法院审理认为，保险合同合法有效，赵某确诊恶性肿瘤符合赔付条件。针对保险公司“未如实告知”的抗辩，法院指出投保人告知义务以保险人明确询问为限，保险公司需举证证明已履行询问和说明义务。本案中，保险公司未能证明投保时已就“肺部结节”等事项明确询问赵某，也无法证明结节与恶性肿瘤存在直接因果关系。同时，赵某此前投保过重疾险，无证据显示其存在骗保故意。法院最终判令保险公司赔付并继续履行合同，二审维持原判。此判决明确：保险公司若以“未如实告知”拒赔，需提供充分证据证明询问和说明义务的履行情况，不能将举证责任转嫁给消费者。 对策： 减少纠纷需从承保、销售、理赔多环节入手： 1. 保险公司应完善健康告知的证据留存，如采用录音录像、电子留痕等方式确保询问过程可追溯； 2. 优化健康告知的表述，对高频敏感项（如结节、异常影像）增加醒目提示； 3. 销售人员需严格合规，避免代填代选或笼统表述； 4. 监管机构可推动健康险核保标准透明化，完善争议处理指引。投保人则应保存体检报告等资料，仔细核对投保内容，对不理解的事项主动询问。 前景： 随着健康险需求增长，围绕告知义务和理赔的争议可能持续增多。司法裁判将强化“最大诚信原则”的双向约束，既要求投保人如实告知，也要求保险公司履行询问和说明义务。未来，通过数字化留痕和标准化流程，行业有望在提升核保效率的同时减少纠纷，推动形成更透明、公平的市场环境。
保险合同基于诚信原则，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限，而保险公司作为专业机构需承担举证和说明责任。本案判决既保护了消费者权益，也为行业规范发展提供了指引。只有双方恪守诚信、依法履约，才能构建更公平透明的保险市场。