问题——社会关切聚焦“为何发生、谁担责、如何避免” 近期，宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿在接受先心病涉及的手术后出现严重并发症——最终抢救无效离世——引发社会对诊疗规范、风险告知、术后监护以及医疗质量管理的广泛关注。宁波市委、市政府表示注重，围绕事实链条、责任认定和制度整改同步推进，要求在依法依规基础上回应关切、以案促改，守住医疗安全底线。 原因——鉴定结论指向“术前—术中—术后”多环节失守 通报显示，患儿于2025年11月11日入院治疗，经诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月14日实施手术后，病情出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，最终于当日22时03分宣布临床死亡。 为查明责任，宁波市卫生健康委自2025年11月17日起启动行政调查并组织医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证以及人大代表、政协委员监督下，按家属要求对专家进行回避，从专家库随机抽取国内相关领域权威专家9人组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断、法医学等方向，对术前诊断、手术指征与时机、术式选择、术中操作、术后监护及死亡原因等进行系统分析。 鉴定认为，患儿存在择期手术指征，但医方存在多项过失：其一，术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；其二，未开展规范的术前多学科讨论，术前评估不充分；其三，手术时机选择欠妥；其四，手术入路选择不够审慎且手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补、手术时间延长；其五，对术中突发情况的处置及告知不够及时规范；其六，对术后病情严重程度及变化趋势预判不足，监测不到位、处置不够及时。鉴定结论明确：上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。 同时，鉴定也指出患儿自身复杂解剖与基础病情增加了手术难度与风险，包括肺动脉高压、右肺静脉单干变异，缺损位置靠近右肺静脉及下腔静脉开口等因素，对不良结局存在一定关联。综合法规与分级标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。 影响——既是个案之痛，更折射儿科高风险专科的治理短板 先心病手术本身具有高风险、高技术要求和高度依赖团队协作等特点，尤其在合并复杂解剖变异和肺动脉高压等情况下，围手术期管理的任何薄弱环节都可能放大风险。本次事件的鉴定意见提示，问题并非单点失误，而是贯穿术前评估、术式选择、术中操作与沟通、术后监护与预警等多个环节。其对医疗机构而言，是对质量安全体系有效性的一次严肃检验；对行业而言，也再次提醒必须把“标准化流程、团队化决策、精细化监护”落到每一个高风险病例之中。 对策——依法追责与系统整改并举，推动医疗安全闭环管理 通报显示，宁波成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门组成的联合调查组，开展全过程调查核查，并明确将对相关机构和人员严肃追责问责。围绕社会关注的细节问题，调查组同步开展核查：例如尸检报告涉及的部分切口处理，鉴定认为符合婴幼儿手术常规；对病历资料，医院依法封存并如实提供，主管部门组织复核并委托第三方对电子病历进行鉴定，指出病历书写存在不够准确全面、部分记录不规范以及个别生命体征描述错误等问题，反映出医疗文书质量管理仍需强化。 从治理角度看，类似事件的整改应坚持“责任追究+流程再造+能力提升”并行：一是严格执行复杂病例多学科讨论和分级会诊机制，把诊断依据、手术时机、术式路径、风险分层落到可追溯的制度流程中；二是提升术中突发事件处置预案与沟通规范，明确告知节点与记录标准，减少信息不对称带来的矛盾叠加；三是强化术后监护预警体系，围绕心衰、呼吸衰竭等高危并发症建立更敏感的监测指标与快速反应流程；四是把病历质量、关键环节记录与数据留存作为质量安全“硬指标”，以可核查、可复盘支撑持续改进；五是针对儿科心胸外科等高风险专业，加强人才梯队、技术训练与质量控制，推动同质化管理与规范化操作。 前景——以公开透明回应关切，以制度升级守护患者安全 从通报内容看，当地在程序设置上强调依法依规、随机抽取专家、监督公证等，说明了以事实和规则回应社会关切的导向。下一步，公众更期待看到追责处理的落地、整改措施的成效以及长效机制的建立。对医疗系统而言，提升安全水平不仅在于减少差错，更在于形成可复制的标准、可验证的流程、可持续的改进，把高风险诊疗纳入更严密的质量安全治理框架之中。
医疗救治容不得侥幸，医疗管理也不能留下盲区。对逝者最好的告慰，是以事实厘清责任，以制度堵住漏洞，以持续改进守护生命安全。把每一次事件处置转化为质量提升的起点，才能让医疗更安全、让沟通更透明、让信任更稳固。