一、事件经过 2025年11月，5岁患儿许某因"混合型房间隔缺损合并肺动脉高压"在宁波大学附属妇女儿童医院接受手术。术后出现多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。尸检发现，患儿存在右肺静脉单干变异等复杂解剖异常，增加了手术难度。 二、调查过程 宁波市成立联合调查组，在公证机构监督下随机抽取9名全国专家组成鉴定组。经过三个月调查，医院存在六大过失：术前未确诊"冠状静脉窦无顶综合征"、缺少多学科会诊、手术时机不当、操作失误导致二次修补、术后监护不足等。调查还发现病历记录存在生命体征描述错误等问题。 三、责任认定 根据《医疗事故处理条例》，该事故被认定为一级甲等医疗事故。专家认为，虽然患儿病情复杂，但医院过失与死亡结果有直接因果关系。目前涉事主治医师已被吊销执业证书，对应的责任人受到行政处分。 四、行业反思 事件反映出儿童复杂先心病手术的风险点： 1. 术前评估存在漏洞，多学科会诊执行不力 2. 高风险手术分级管理需加强 3. 电子病历准确性监管不足 4. 术后重症监护响应机制待优化 五、整改措施 宁波市卫健委已采取以下措施： - 全市三甲医院开展手术安全核查 - 建立儿童重大手术市级备案制度 - 实施电子病历双人审核 - 完善医疗纠纷第三方调解机制
医疗安全关系每个家庭的切身利益和社会信任。对事故的鉴定与追责是对生命的尊重，更重要的是将暴露的问题转化为制度改进和流程优化的实际行动。只有持续规范操作、提升透明度、不断改进，才能真正落实"人民至上、生命至上"的理念。