临沂市人民政府新闻办公室12月25日举行新闻发布会,系统介绍"十四五"期间全市医疗保障制度改革成效。
数据显示,五年来临沂市医保事业实现跨越式发展,在参保覆盖、待遇保障、服务便利等方面取得突破性进展,为保障和改善民生、增进人民福祉提供了坚实支撑。
参保覆盖持续扩面,保障网络更加严密。
全市基本医疗保险参保率始终保持在95%以上,各级财政为居民参保投入252.51亿元。
针对特殊群体建立精准保障机制,70岁以上老年人参保费用由县区政府全额承担,医疗救助对象实行差异化资助政策,确保应保尽保、不落一人。
这一制度设计体现了政府对弱势群体的关怀,也反映出社会保障体系日趋成熟。
待遇水平稳步提升,减负效果日益明显。
职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别稳定在80%和65%左右,重大疾病医疗保险和救助制度不断健全。
五年间,医疗救助对象就医348.97万人次,减轻医疗费用负担14.51亿元。
特别值得关注的是,临沂市积极响应国家生育政策,参保居民住院分娩医保支付标准提高至3000元,参保职工住院分娩实现政策范围内全额报销,辅助生殖类医疗服务项目也纳入医保支付范围,为构建生育友好型社会提供制度保障。
长期护理保险制度实现创新突破。
职工长护险覆盖全市,居民长护险在临沭县开展省级试点探索,全市长护险参保人数达227万人,累计减轻群众负担4.43亿元。
这一制度创新有效缓解了失能人员家庭的照护压力,也为应对人口老龄化提供了临沂方案。
此外,城市定制型商业医疗保险"临沂保"的推出,进一步丰富了多层次医疗保障体系。
制度改革持续深化,治理能力显著增强。
临沂市积极推进药品和医用耗材集中带量采购,五年间落地执行890种集采药品、40类医用耗材,大幅降低群众用药负担。
探索按病种、按床日、按人头等多元复合式医保支付方式,配套实施数据发布、特例单议等措施,提升基金使用效率。
作为山东省唯一医疗服务价格改革试点城市,临沂累计开展18次价格调整,下调346项医疗服务项目价格,理顺医疗服务比价关系。
这些改革举措获得省级认可,临沂市入围全省医保管理服务督查激励城市,市医保局获评"山东省医疗保障工作先进集体"。
便民服务体系日臻完善,群众获得感持续增强。
通过实施服务流程再造,27项医保业务实现"市域通办",参保登记、费用报销等事项做到全市无差别受理。
异地就医直接结算服务不断优化,省内、跨省联网直接结算率分别达到96.61%和91.96%,有效解决群众异地就医垫资和跑腿负担。
生育津贴和产前检查费实现"即申即享",已服务4.57万人次,拨付基金4.11亿元。
信息化建设成效突出。
临沂市高标准建设医疗保障信息平台,上线500多个功能模块,覆盖医保服务全流程,每天稳定支撑超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问。
2022至2025年,医保信息化考核连续四年位居全省第一,为医保事业高质量发展提供了强大技术支撑。
基金管理规范高效,运行安全平稳。
按照"以收定支、略有结余"原则,五年累计支出医保基金795.14亿元,惠及2.75亿人次。
创新医保预付金制度,向定点医疗机构提前拨付39.38亿元,缓解医疗机构资金压力。
推进即时结算机制,将结算周期压缩至20个工作日,2025年以来即时结算73.69亿元。
完善与医药企业直接结算机制,药款平均付款周期压缩至27天,五年累计直接结算42.67亿元,支持医药产业健康发展。
监管力度持续加强,基金安全得到保障。
建立医保基金监管联席会议制度,健全部门间协同机制,对定点医药机构及相关人员实行资格管理。
常态化开展基金守护、专项整治等行动,坚决打击欺诈骗保行为。
五年间全市共追回、拒付医保基金10.2亿元,有力维护了基金安全和参保人权益。
医保制度的温度，体现在一笔笔报销结算的便捷里，也体现在对重点人群、重点领域的精准支持中。
临沂“十四五”医保改革的实践表明，只有把扩面、提标、降负、便民与监管统筹起来，才能在保障群众健康权益的同时守住基金安全底线。
下一步，围绕高质量发展目标持续深化制度改革、提高治理能力，将是把民生承诺转化为长期可持续保障的关键所在。