江苏盱眙新生儿剪脐带时手指被剪断 医院启动整改医疗安全管理体系

问题:一起发生在分娩环节的医疗安全事件,因“高频、刚需、敏感”的产科场景而迅速引发社会关注。

通报显示,2025年12月25日10时30分,盱眙县人民医院剖宫产分娩一名男婴,剪脐带操作中出现严重失误,造成新生儿左中指单指不全切断。

医院随后启动救治与转诊,当日下午在省内专科医院完成手术治疗,患儿于12月31日出院,进入康复阶段。

事件虽得到及时处置,但暴露出的管理短板与风险控制问题,需要以制度化整改回应公众关切。

原因:从通报信息看,直接原因是助产人员在关键操作环节出现严重失误,属于可防可控的“低级错误”。

但医疗安全事件往往并非单点失误所致,更深层原因通常与流程设计、岗位培训、风险预判和现场协同有关。

一方面,产科分娩节奏快、环节多,任何步骤若缺少标准化动作清单与交叉核对,风险就可能被放大;另一方面,新生儿体动不可完全预测,对剪脐带等近距离操作更要求固定保护、器械规范、视野确认和双人复核。

通报中提及“医疗安全管理流程存在漏洞”,意味着医院在制度执行、监督检查、质量追踪等方面仍有薄弱点,需从“人”的失误追溯到“系统”的缺陷。

影响:此类事件对家庭而言是突如其来的创伤,既关乎患儿后续功能恢复,也关系到心理安抚与长期康复支持;对医院而言,直接影响社会信誉与患者信任,且可能引发医疗纠纷处理、风险管理成本上升;对行业而言,提醒基层医疗机构必须把产科安全作为底线工程,任何看似“常规”的操作都不能被经验主义替代。

值得注意的是,医院及时协助转诊并完成手术救治,有助于降低损伤后果,但公众更关注的是:为什么风险没有在源头被阻断,类似错误如何避免再次发生。

对策:应对这类事件,关键在于以事实为依据、以制度为抓手、以患者为中心推进闭环治理。

其一,严格责任追究与过程复盘并重。

对涉事人员依法依规处理是必要步骤,但更重要的是开展根因分析,明确是操作规范缺失、培训不到位、复核机制失灵,还是现场组织与分工存在盲点,形成可执行的整改清单与时限。

其二,完善产科高风险环节的标准化流程。

对剪脐带、器械管理、手术台边新生儿保护等细节,建立统一操作规范与强制性核查点,探索“双人确认+关键步骤口令化+可视化提示”的组合机制,把风险拦截在动作之前。

其三,强化人员培训与准入管理。

对新入职和轮转人员设置分层授权,围绕常见风险点开展情景化演练与考核,对异常情况处置(如新生儿突然体动)形成固定应对策略。

其四,提升医患沟通与服务保障。

院方在致歉、承担治疗康复费用、持续跟踪随访等方面应形成明确安排,避免信息不对称加剧焦虑;主管部门可引导第三方评估与调解机制更早介入,推动依法依规、理性有序解决后续问题。

前景:通报提出在全县开展医疗安全专项整治,这既是对单起事件的处置,也是提升基层医疗质量的契机。

向前看,医疗安全治理需要从“运动式整治”走向“常态化管理”:通过不良事件上报与分析体系,形成数据驱动的风险预警;通过分级培训、持续考核与督导检查,夯实执行力;通过跨院协作与绿色转诊通道,提升突发事件处置能力。

公众对医疗服务的期待,早已从“能治病”延伸到“更安全、更规范、更有温度”,这要求医疗机构把患者安全放在首位,把每个细节当作底线工程来抓。

这起本可避免的医疗事故,再次敲响基层医疗质量管理的警钟。

在生育率持续走低的背景下,保障母婴安全不仅关乎个体家庭幸福,更是衡量社会文明程度的重要标尺。

当技术规范与人文关怀形成合力,才能真正筑牢生命诞生的第一道防线。