提到冠心病的判断，其实两种特殊类型的疾病，就算做了CT也可能查不出啥问题。大家经常问，冠脉造影要是正常，能不能彻底把冠心病给排除掉？单靠造影这招，确实有点够呛，因为确实有两种冠心病的特殊情况，看起来CT上血管挺干净。咱们先来捋清楚概念：冠心病全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。通常咱们讲的“心病”，95%到99%以上都是因为血管里头长了斑块变窄才引起的。不过要是说得宽泛点，只要是血管出了毛病让心肌缺血，都能算上冠心病这一堆病里去，比如炎症、血栓、痉挛或者血管畸形，只要闹得心脏没劲儿干活了，都归到这一类里。 不过这两种情况跟前面说的不一样。“冠状动脉痉挛综合征”和“冠状动脉微血管病变”，是专门划归到冠心病里的特殊类群。下面给大家看两个真实的病例。第一个是78岁的李爷爷，之前就诊断过冠心病。最近因为家里的事儿烦心、晚上睡不着觉，好几次在凌晨、一大早或者刚抽完烟的时候，喉咙发紧、全身出虚汗，含一片硝酸甘油能缓过来，每次疼也就是不到10分钟的事儿。这次住院发作时，医生一查心电图发现下壁导联的ST段抬高了，还出现了完全性房室传导阻滞。 后来做造影发现血管挺细的，李爷爷当时正胸闷得难受。医生往血管里打了硝酸甘油后，血管变粗了，胸闷也没了。从头到尾看下来血管上一点粥样硬化都没有。手术做完医生给开了地尔硫卓这种抗动脉痉挛的药，之后他就没再犯过心绞痛（烦心事儿天天想不开，最后还是把病给引出来了）。这就是典型的“冠状动脉痉挛综合征”，这种心绞痛叫“变异型心绞痛”，也算是不稳定型心绞痛的一种。 一般来说痉挛多半出现在已经长了斑块的血管上，但有些人血管看着完全正常。如果当时刚好没发作痉挛，图像上就会很干净。因为平时不犯病血管没明显堵着的地方，人平时干活也感觉不到缺血的症状。发病的时候倒像是在休息的时候或者是半夜三更被冻醒、抽根烟、情绪一激动就犯了。心电图表现也跟平时缺血不一样，通常缺血是ST段压低的样子，变异型心绞痛却是ST段抬高这特征。 李爷爷的情况正好符合这些特点，做造影的时候痉挛刚好又发了一次，诊断就很清楚了。这种因为痉挛引起的疼痛用抑制血管收缩的药最管用，像地尔硫卓、氨氯地平等钙拮抗剂都行。李爷爷吃的就是地尔硫卓。第二个病例是60多岁的张大妈，本来就有高血压，最近几年老是心慌、早搏。这两年开始出现胸痛的毛病，每次差不多半小时吧。做了次极量运动试验显示有点问题。 虽然检查显示心电图有ST段压低的表现，但做了冠脉CT造影却啥都没看到。有胸痛的感觉还有心电图的变化但造影正常这就挺麻烦了。医生后来给她做了“核素心肌灌注显像”，发现运动的时候心脏的下壁、前间壁还有心尖这些部位放射性都少了，说明心肌在缺血（这个检查能发现CT看不见的小血管毛病）。冠脉CTA显示血管没事但显像却有缺血改变，这就说明是微血管出了问题导致缺血。 咱们平时做的那些造影不管是CT还是插管的主要看的心外膜下的大血管分支。那些长在心肌里面直径不到0.5毫米的小血管压根就看不到。可这些小血管要是痉挛或者病变同样能让心肌缺血引发心绞痛。以前搞不懂的时候就叫它“X综合征”。这种微血管病变女性多见得厉害是男性的1.45倍特别是绝经后的阿姨们更容易中招。 发作多半是活动多了或者运动累的时候出现时间也会长一点多在10分钟以上吃硝酸甘油效果也不咋地。 不过说冠脉造影正常就不是冠心病得有个前提条件得看症状和心电图表现像李爷爷发病时有明显的ST段抬高张大妈心电图有压低还有次极量运动试验有问题都说明有缺血需要查原因才行。 但要是胸痛压根不像心绞痛或者心电图也没啥变化冠脉造影也没事那确实可以排除冠心病啦（原创内容版权归本人所有未经允许别乱转载！）