问题——离泊操作中发生“指令对象错误”，油轮与码头设施碰撞 调查报告显示，2024年10月中旬，希腊船东旗下11.5万载重吨阿芙拉型油轮“Platanos”轮完成卸货后，从美国加利福尼亚州马丁内斯炼油公司1号码头左舷靠泊位置离泊，计划压载前往约30海里外锚地；离泊过程中，船舶与混凝土靠船墩及护舷支撑结构发生碰撞。事故未造成人员伤亡和海洋污染，但船体与码头设施合计损失评估为500,229美元。 原因——名称记录颠倒与无线电沟通偏差叠加，造成操纵意图“被反向执行” 报告指出，一名具有32年经验的引航员登轮后，与船长确认操舵、推进、导航、通信等关键设备状态正常，并讨论离泊方案：无需掉头，安排两艘全回转拖轮协助，一艘船首附近带缆，一艘在船尾带缆，目的是在拖轮配合下实现“船尾更快离开码头”的可控离泊。 两艘拖轮“Delta Cathryn”轮与“Delta Deanna”轮到位后，引航员通过便携对讲机下达带缆位置指令，并在笔记本、交接表及通讯参考卡上记录拖轮名称与所在位置。调查认定，关键差错发生在记录环节：引航员将两艘拖轮名称写反，随后在离泊指挥中把停船、调整缆角等指令发给了非预期对象，导致拖轮动作与其操纵设想不一致。 航行数据记录与当事方陈述显示，引航员要求其中一艘拖轮停船，并指示另一艘拖轮将拖缆调整至接近90度角以控制船体姿态。拖轮船长反馈“非常接近”后，引航员仍认为角度不足并继续修正指令。拖轮上事后表示，其判断引航员目视关注的对象与实际被指令对象不一致；同时，短时间内多轮口头指令使双方对“哪艘拖轮在船首、哪艘在船尾”的共同认知出现偏移。 当船方提示“船尾距离过近”后，主机虽下令停车，但在当时约1.9节斜流影响下，船首被快速拉离码头、船尾向岸侧回摆，最终发生碰撞。NTSB认为，此结果与引航员原本的离泊控制逻辑相背离，属于典型的“沟通—执行链条”断裂。 影响——直接经济损失显性化，港口作业安全的系统性短板被暴露 从后果看，事故虽未引发溢油与人身伤害，但船岸设施维修成本较高，并可能影响码头运行连续性、后续靠离泊安排以及企业信誉。更重要的是，事件暴露出港口拖轮协同作业对“清晰识别、闭环确认、标准化呼号”的依赖：一旦名称、位置、职责等基础信息出现偏差，误差会在短时间内被放大，并在水流、惯性等外部条件叠加下迅速演变为硬碰撞风险。 对策——以“标准化+技术化+制度化”堵住指令错发与认知偏差漏洞 其一，强化标准通讯与闭环复诵。对拖轮名称（或呼号）、方位（船首/船尾、左/右舷）和动作（顶推、拖带、停船、改缆角）采用固定句式；关键指令必须复诵确认，必要时引入“点名—复诵—执行—回报”的闭环流程，减少噪声、口音和忙乱情境下的歧义。 其二，优化作业前核对机制。引航员记录拖轮信息后，应与船长及拖轮逐一进行“名称—位置—任务”交叉核验，避免笔记错误直接带入实操；对同一公司、同一前缀的拖轮名称，明确差异化识别要点，降低混淆概率。 其三，推动技术辅助与信息可视化。在条件具备的港区，可通过AIS/电子海图叠加、拖轮作业显示终端等方式，将拖轮名称与实时位置在驾驶台直观呈现，减少仅凭目视与口头沟通建立态势感知的压力。 其四，重视疲劳与人因管理。NTSB在报告中关注了疲劳风险。引航与拖轮作业属于高负荷、短窗口决策场景，应通过排班控制、强制休息、值班强度评估等措施，降低注意力下降、记忆偏差和反应迟滞带来的安全影响。 前景——以人因治理为牵引，港口安全从“经验依赖”转向“体系可靠” 随着全球港口作业节奏加快、船舶大型化趋势延续，靠离泊窗口更紧、协同主体更多、环境变量更复杂。此次事件表明，资深经验并非风险“免疫证”，在高频重复作业中反而可能形成惯性依赖。未来港航安全治理需要在制度、技术与训练上同步升级：将标准化口令与闭环确认固化为“硬要求”，用信息化手段降低识别负担，并通过情景化演练提升多方协同的共同态势感知能力，才能在不确定环境下保持操作的可控与可预期。
这起看似偶然的拖轮名称混淆事件，实质反映了人因与流程控制的薄弱环节。航运业在追求效率与规模的同时，更需要让技术手段与制度约束形成闭环，才能持续降低此类“指令错发”风险。正如NTSB报告扉页所警示：“再丰富的经验，也替代不了严谨的流程。”