宁波市人民政府调查组近日公布了宁波大学附属妇女儿童医院患儿死亡事件的调查处理结果。
该事件涉及一名患儿许某熙，其于2025年11月11日入院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等疾病。
11月14日进行手术治疗后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。
事件发生后，宁波市卫生健康委于2025年11月17日启动行政调查，并依法依规开展医疗事故技术鉴定。
2026年1月12日，在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员的监督下，按患儿家属要求进行了专家回避，从国内权威专家库中随机抽取9名专家组成鉴定专家组。
专家组成员涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等多个专业领域。
鉴定专家组对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护、患儿死因等方面进行了全面分析。
鉴定结论认为，患儿确实存在混合型房间隔缺损，大小分别约3毫米和7毫米，右房右室稍增大，同时存在肺动脉高压，具有择期手术指征。
调查发现，医方存在多项过失。
其中包括术前"冠状静脉窦无顶综合征"诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。
专家组认为，医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
同时，鉴定专家组也指出，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等复杂情况，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在一定关联。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准(试行)》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
医患双方对鉴定结论已签字确认。
针对医疗团队存在的过失和问题，相关部门依法依规进行了严肃处理。
宁波市卫生健康委依法吊销主刀医师陈某贤的医师执业证书，这是对其医疗过失最严厉的处罚。
同时，暂停PICU医师董某亚执业活动6个月，给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚。
医院层面，已免去陈某贤外二科(心胸)主任职务，免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务。
在医院管理层面，调查发现妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位，医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足，医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。
市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查，责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚。
医院党委书记陈某被给予警告处分，院长陈某水被记大过处分并作免职处理，副院长郑某善被作免职处理。
此外，市卫生健康委在事件处置中也存在研判不足、指导不力的问题，宁波市政府已责令其作出深刻检查并切实整改。
宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查此案。
调查组表示，对患儿的离世深感痛心，对患儿家属致以深切歉意。
针对事件中暴露出的问题，相关部门将深刻反思、汲取教训，切实加强全市医疗机构管理，持续开展医疗质量安全风险排查整治，完善医疗质量安全制度，督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范，不断提升医疗服务质量，全心全意守护人民群众生命健康安全。
这起悲剧性事件再次凸显医疗质量安全的极端重要性。
在推进医疗事业高质量发展的过程中，既要提升诊疗技术水平，更要筑牢制度防线。
如何平衡医疗创新与风险管控，构建更完善的医疗安全文化，是摆在所有医疗机构面前的重要课题。
唯有将患者安全置于首位，才能真正践行"人民至上、生命至上"的庄严承诺。