关于闭孔神经阻滞的全貌，咱们今天来彻底拆解一下。说到“闭孔”，很多医生其实挺头疼，毕竟它藏在肚子深处，结构紧凑还血管多，容易扎错地方。所以平时教学基本都绕开这一片，大家只能靠自己琢磨。其实只要把解剖搞熟，闭孔神经并不神秘，掌握这四种进针路数，就能在髋、膝还有大腿内侧这些地方轻松搞定镇痛。 先说说它是怎么来的怎么去的。闭孔神经由L2-L4的脊神经前支组成，它们从腰大肌内侧穿出来，顺着骨盆外侧壁溜达到闭孔管里。到了大腿前侧就分叉成了前后两支，有些人体内还有直接到髋关节或膝关节的分支。尸体研究发现，这根总神经分叉的位置很不稳定，有23.22%分叉点是在骨盆里面的，51.78%在闭孔管里，还有25%甚至一直延伸到了大腿内侧。不过不管咋变，耻骨肌、闭孔外肌还有耻骨上支这三条肌肉都是固定不动的“定海神针”。 接下来就是实战演练了。第一种是远端入路，特别适合求“一针见效”的场景。患者平躺下来稍微外展外旋髋关节就行。探头沿着腹股沟皱褶放在股静脉内侧，垂直贴着皮肤打进去。进针时用平面内技术从里往外扎，红色圆点就是最佳落点。图1的绿色A区是放大图，前支藏在短收肌和耻骨肌之间的筋膜里，后支躲在短收肌和大收肌之间，针尖只要戳到筋膜平面就大功告成。 第二种是近端肌筋膜入路，这算是经典的“头侧倾斜位”。跟前一种方法类似但要往头上挪一点探头位置。Taha团队喜欢用平面外技术从外侧往里面扎（黄色圈），Lin团队则是走红色虚线的平面内技术从外向内进针。做的时候一定要小心外侧的股动脉和静脉，别搞出“一针见血”变“一针惊魂”的事故。 第三种是矢状位近端肌筋膜入路，就是“竖着切”骨盆壁的法子。患者仰卧把腿放平探头放在股静脉和耻骨结节中间。这回要从下往上扎平面内技术（红色虚线）。超声图像里亮堂的就是耻骨上支了，它下面的厚筋膜层就是我们要打的地方——局麻药顺着筋膜往上跑能直达神经鞘。 最后是截石位耻骨入路，这算是隐藏彩蛋了。患者得摆个截石位把屁股翘起来探头顺着会阴部放。Mark点一般定在头侧2-3厘米的地方垂直往里扎就行了（红色虚线指引）。画面里先找到耻骨上支的高亮声影，它前面是耻骨肌后方是闭孔外肌中间夹着的就是短收肌这块区域也是我们的目标区域。朝阳医院王云教授特意提醒说这种方法其实就是近端入路顺时针转90度的视角难度最大但能一次覆盖髋膝两个部位的疼痛需求特别适合长时间手术用单次给药就能撑个6到8小时。 最后再啰嗦一句千万别忽略闭孔动脉！在这两块肌肉之间经常能看到它的长轴血流信号特别清楚。注药前一定要回抽看看有没有血出来一旦误注进去后果很严重那张彩色多普勒图并排对照一下就能发现针尖哪怕偏1毫米那就是生死关头的差距！