问题——“未列明”能否成为拒赔理由引发争议。 2018年7月，王某为其丈夫李某投保保险组合，包括终身寿险主险及附加重大疾病保险，附加险保额12万元。2025年7月，李某发生心源性猝死，经抢救无效身故。家属向保险公司申请理赔后，保险公司给付了主险部分身故保险金，但对附加重疾险提出拒赔，理由主要有二：一是主险终止导致附加险“效力终止”；二是“心源性猝死”不合同所列重大疾病范围内。由此双方形成保险合同解释与理赔范围认定的纠纷。 原因——格式条款提示不足与疾病认定口径不一是矛盾焦点。 一审法院审理认为，涉案“效力终止”条款意义在于免除或减轻保险人责任的性质，属于应当以显著方式提示并进行明确说明的内容。若保险公司未以足以引起投保人注意的方式提示、未对关键条款含义及其与一般公众对“重大疾病”通常理解之间的差异进行说明，即难以据此对抗被保险人或受益人。同时，重大疾病保险的目的在于对严重健康风险提供保障，疾病名称是否逐字列入清单，并不当然决定保障范围；在“通常理解”层面，心源性猝死与严重心脏疾病高度涉及的，具备重大疾病风险特征。即便投保人同时具有保险代理人身份，也不能当然免除保险公司对格式条款的提示说明义务，这是维护交易公平、信息对称的制度安排。 影响——终审裁判强化了消费者预期保护与保险合同解释规则。 保险公司不服一审判决提起上诉。赤峰市中级人民法院终审指出，依据保险法相关规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对条款产生争议的，应按照通常理解解释；存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。法院综合案件事实、条款性质及双方争议点认为，家属关于“心源性猝死属于重大疾病范畴”的主张符合通常理解，在存在不同解释空间时，应适用有利解释规则。最终，法院驳回上诉，维持原判，判令保险公司给付12万元附加重大疾病保险金。（文中当事人为化名） 从社会治理角度看，该案不止于一笔理赔金额。其一，明确了格式条款在保险交易中的“显著提示+明确说明”边界，有助于减少以晦涩条款、隐性关联为由的理赔争议。其二，强调重大疾病保障的功能属性和公众合理预期，有利于推动保险产品从“条款罗列”向“风险保障”回归。其三，对行业而言，理赔环节的解释口径若过度机械化，易引发信任损耗并抬升纠纷成本，不利于保险长期经营。 对策——完善条款告知、优化重疾定义与理赔沟通机制。 业内人士指出，减少此类争议，需要保险公司在产品设计和销售、承保、理赔全流程提升透明度：一是对可能影响责任承担的关键条款采取更清晰的提示方式，并以通俗语言释明“主附险关系、终止条件、责任边界”等核心内容，形成可核验的告知证据链。二是对重大疾病定义与列举方式进行审慎完善，避免仅以“是否逐项列名”作为唯一判断依据，强化与医学风险特征的对应说明。三是建立更充分的理赔沟通机制，对拒赔理由、医学认定依据、合同条款适用路径进行可解释化呈现，降低信息不对称造成的对立。四是监管与行业组织可推动标准化释义文本、典型案例指引和纠纷调解机制，促进同类案件裁判尺度与理赔实践的稳定。 前景——以司法规则促进行业规范，推动保险回归保障本源。 随着健康保障需求上升，重大疾病保险、寿险等产品覆盖面持续扩大，与之相伴的条款解释、疾病认定、主附险关系等争议仍可能出现。司法裁判在个案中对“通常理解”“有利解释”“提示说明义务”等原则的适用，将持续对行业形成规范引导：一上倒逼条款更清晰、销售更合规；另一方面也提醒投保人和被保险人提升风险意识，投保时关注责任免除、终止条件、等待期、除外责任等关键信息，必要时留存沟通记录，依法维护权益。
严格履行条款说明义务、坚持合理理赔标准，既保护消费者权益，也促进保险业健康发展。只有让保险条款更清晰、理赔更透明，才能真正发挥保险的风险保障作用。