问题:患者检查期间长时间无人确认位,暴露医疗安全管理短板 据当事患者唐先生反映,其因颈部不适在同济医院汉口院区预约核磁共振检查。2月26日凌晨进入检查室后,被固定在检查设备上等待扫描结束,但较长时间未见工作人员返回确认。直至清晨,保洁人员例行清洁时发现异常,患者才得以离开检查室。事件发生后引发社会关注,公众对夜间检查安排、患者呼叫响应以及岗位交接制度的可靠性提出质疑。 原因:岗位交接与流程闭环缺失,叠加夜间工作强度导致失误 涉事工作人员在接受采访时表示,患者固定完成后,其因处理其他工作离开,并在系统中记录检查状态,同时口头告知同事现场仍有患者待完成流程;但后续环节未及时核对设备内实际情况,未能形成“确认—执行—复核”的闭环。综合来看,此类事件往往不是单一环节出错,而是人员配置、夜间工作节奏、信息记录与现场核验衔接不紧带来的系统性风险:一上,检查室内外沟通与呼叫响应机制若缺少明确责任人和时限要求,容易出现“以为已完成”的误判;另一方面,系统记录与现场核查若未强制绑定,信息显示“已完成”与实际“未结束”便可能发生偏差。 影响:对患者身心与机构公信力造成冲击,亦提示夜间诊疗安全需强化 院方表示,核磁共振设备通常处于工作准备或待机状态,设备运行声音并不必然意味着扫描仍进行;并称已对患者进行必要评估,未发现此次滞留对其身体造成直接损害。即便如此,患者在密闭检查环境中长时间等待、求助无回应,仍可能带来焦虑、恐惧等心理压力,也会削弱患者对医疗机构安全管理的信任。更重要的是,该事件凸显夜间诊疗场景的薄弱点:人员相对紧张、任务交叉频繁、监督链条更长,任何一次确认被遗漏,都可能演变为安全事件。 对策:停职问责与科室整改同步推进,需以制度化手段补齐短板 同济医院上表示,涉事两名工作人员对事件负有责任,已被停职处理,科室已开展整顿并推进整改。业内人士指出,类似风险治理关键于把“个人注意”变成“制度约束”。一是完善检查流程的强制节点,将“患者在位确认、扫描开始确认、扫描结束确认、离台确认”纳入统一清单管理,实行双人复核或交叉核对,降低单点失守风险;二是优化信息系统逻辑,推动检查状态记录与现场确认相互校验,对“录入完成但设备未复位、患者未离台”等异常状态设置自动预警;三是强化夜间值守与响应机制,明确检查室呼叫装置、对讲系统或可视化监控的管理责任,设定响应时限,并形成可追溯记录;四是加强培训与考核,将患者安全事件纳入常态化演练与质量控制,推动制度真正落地。 前景:以患者安全为导向推动精细化管理,依法依规妥善化解争议 在善后上,院方已向患者表达歉意。对于赔偿事宜,双方目前尚未达成一致,院方建议通过诉讼途径依法解决。多位法律人士表示,医疗服务纠纷处理应坚持事实认定、责任划分与损害评估相衔接,医疗机构可在依法合规前提下通过调解、鉴定、诉讼等机制,公开透明推进争议化解。同时,此类事件也提醒医疗机构:安全不能仅靠经验,更需要制度、技术与监督共同构建可防可控的“防错体系”。未来,随着医院夜间检查需求增加,如何通过流程再造、人员配置优化和信息化手段提升风险识别能力,将成为提升医疗服务质量的重要方向。
这起看似偶然的事件,实则暴露出管理链条的松动与漏洞;在医疗服务持续扩容的背景下,医疗机构既要强化技术层面的安全措施,也要把责任落实到每个环节。只有让每一道操作规程都具备可执行、可核查、可追责的约束力,患者安全才能从纸面要求变成可感知的现实保障。