随着人口老龄化加剧和慢性病负担加重，医疗保障体系面临新的挑战；一方面，群众对便捷结算、精准救助和连续性保障的需求日益增长；另一方面，医保基金安全、医疗服务规范以及支付方式改革等问题仍需系统性解决。如何提升保障水平的同时控制不合理费用、确保基金安全，成为基层医保治理的关键。 会议分析认为，推动医保高质量发展需解决以下问题：一是基本医保、大病保险、医疗救助等制度衔接不畅，影响群众体验和政策获得感；二是医疗服务供给侧改革与医保支付方式改革需共同推进，避免资源配置效率低下；三是基金监管对象广泛且违规行为多变，需完善规则、强化技术支撑和责任闭环。作为超大城市核心区，浦东医疗资源集中、人口流动频繁，这些挑战更具代表性和复杂性。 会议指出，医保不仅是民生保障的重要制度，也是经济社会稳定运行的关键支撑。优化保障机制和结算服务，将直接改善群众就医体验，降低因病致贫风险；科学的支付与预算管理有助于引导医疗机构从规模扩张转向质量提升，提高资源利用效率；加强监管则能减少基金流失，维护制度公平和可持续性。对浦东而言，提升医保治理能力还将为引领区建设提供公共服务支撑，增强城市竞争力。 针对2026年重点工作，会议提出以下举措： 1. 完善梯次减负与结算服务：优化基本医保、大病保险、医疗救助的衔接机制，推进“一站式”直接结算，提升政策落地的便利性。同时，深化长期护理保险试点，加强评估、护理服务和质量控制，优化经办流程，提高基层服务能力。 2. 加快医保改革落地：强化医保总额预算管理，发挥预算约束作用；推进涉及的机构预算管理改革，提高资金使用效率；在支付方式改革上，稳妥推进区属三级医院付费试点，促进医疗机构规范诊疗、控制成本、提升质量。此外，规范医药价格和招采管理，建立透明可持续的价格机制。 3. 专项整治保障基金安全：聚焦药品追溯码应用、长护险评估异常、“异常住院”“超量开药”等高风险环节，以及影像科、生育保险等重点领域，开展专项整治，强化穿透式监管和闭环治理。压实医疗机构主体责任，推动制度约束与行业自律结合，建立长效防骗机制。 4. 强化责任落实：新区相关负责人表示，将紧扣引领区建设目标，以高质量发展为导向，推动2026年医保工作取得突破，确保政策落地见效。 会上，曹路镇、浦南医院、老港镇居家养老服务中心分别就全民参保、医疗机构基金管理和长护险服务等议题作交流发言，展现了基层医保治理的协同探索。 展望未来，2026年浦东医保工作将持续深化改革、优化服务、保障基金安全，为健康事业和经济发展注入新动力。业内人士认为，随着支付方式改革和监管体系完善，医保治理将向“事前预防、过程控制、结果评价”转变；“一站式”结算和服务提效将更提升群众获得感。“十五五”开局之际，浦东在制度衔接、数字化监管和精细化服务上的探索，或将为超大城市医保治理提供可推广的经验。
医疗保障是社会文明进步的重要体现；浦东新区以系统思维推进医保改革，既解决当前民生需求，又构建长效发展机制。随着政策落地，这张日益完善的健康保障网将为上海建设社会主义现代化国际大都市提供坚实支撑。