问题——多病共存患者“在科室之间跑马拉松”。
在临床一线，心脏不适、血压波动、血糖升高与肾功能异常往往同时出现。
患者常被分别纳入心内科、肾内科、内分泌科等不同路径，检查重复、建议不一的情况并不罕见。
一些患者表面上是某一指标失控，实质却是多个系统共同失衡；若缺乏整体评估与连续管理，容易错过干预窗口，导致病情加速进展。
广州市花都区患者老李多年来辗转多科求医，直到在暨南大学附属第一医院心肾代谢综合征诊疗中心接受联合诊疗，才明确核心矛盾在于肾功能受损引发水分潴留，继而诱发并加重心力衰竭，治疗因此有了清晰主线。
原因——学科分割与疾病关联被低估并存。
一方面，长期以来医学专业分科在提升专科能力的同时，也带来诊疗链条相对割裂的现实：各科关注重点不同，容易形成“只盯单项指标”的局限。
另一方面，心血管疾病、慢性肾脏病与糖尿病/代谢异常之间存在紧密的病理生理联系，常呈现“你中有我、相互促发”的特征。
例如，糖代谢异常会加速血管损伤，肾功能下降又会导致体液潴留和血压难控，进一步增加心衰与心血管事件风险。
该院专家介绍，在肾科住院人群中，合并糖尿病和高血压者占比不低；从致病谱看，糖尿病相关肾损害已成为慢性肾脏病的重要来源之一。
现实提示，面对“多病共存、相互牵连”的患者，单一学科的“各管一段”难以满足系统性管理需求。
影响——患者负担与公共卫生压力叠加。
对个体而言，反复挂号、跨科就诊不仅增加时间与经济成本，也可能因治疗目标不统一带来用药冲突、依从性下降等风险。
对医疗体系而言，慢病管理碎片化容易推高并发症发生率，增加急性住院与长期照护需求。
尤其在老龄化加速背景下，透析等终末期治疗需求持续攀升，既考验医疗资源供给，也对基层筛查、早期干预和连续随访提出更高要求。
业内人士认为，把风险控制前移到“肾功能尚可逆、心衰可稳定、代谢可纠正”的阶段，是降低总体负担的关键路径之一。
对策——以“一个病”的整合观重塑诊疗流程。
为破解多病共治难题，暨南大学附属第一医院在相关专家倡导下，整合心血管内科、肾内科、内分泌科等核心资源，成立心肾代谢综合征诊疗中心，并于2025年6月开设心肾糖多学科联合门诊，推动“一站式、全链条”管理。
该门诊由多学科专家共同出诊，诊疗逻辑不再是简单叠加，而是围绕同一患者进行共同评估：先识别当前威胁最大的“主要矛盾”，明确由哪个学科牵头，其他学科同步给出协同方案，最终形成一份可执行、可随访的整合治疗计划。
中心负责人表示，团队管理的目标不是孤立指标，而是患者整体风险、功能状态与生活质量，通过早筛、早治与连续管理，尽量延缓疾病走向心衰失代偿或终末期肾衰竭。
在实践中，多学科协同为“找准主因、少走弯路”提供了可能。
除老李外，一名外地患者同时合并心脏问题、糖尿病、高血压和肾脏病，长期求医效果有限，经联合评估后确认糖尿病相关肾损害导致肾功能明显下降，继而出现水分潴留并加重心力衰竭。
针对主因制定方案后，症状得到明显缓解。
另有外籍患者在会展期间就诊，因冠心病与糖尿病并存需要快速决策，联合门诊通过集中评估与方案整合，提高了就医效率，也为跨人群慢病管理提供了可借鉴经验。
前景——从“治已病”走向“控风险、促协同”。
业内普遍认为，心肾代谢相关疾病的管理趋势正在从单点治疗转向全程管理：以风险分层为基础，以联合决策为抓手，以随访与健康教育为支撑。
下一步，类似探索的关键在于形成可复制的标准化流程：包括联合门诊的转诊标准、检查项目的统一清单、用药与监测的协同规范，以及与基层医疗机构的双向衔接。
若能在更多医疗机构和区域推广“多学科一体化管理”，并将早期筛查与生活方式干预纳入常态化服务，有望降低心血管事件发生率，延缓肾功能恶化速度，推动慢病管理从“末端救治”向“前端预防”转变。
暨南大学附属第一医院的这一创新实践，不仅为复杂慢性病患者提供了更优质的医疗服务，更为我国医疗体系应对老龄化挑战提供了有益探索。
在慢性病成为主要疾病负担的今天，打破学科壁垒、整合医疗资源的诊疗模式创新，或将引领未来医疗服务的转型方向。
这一实践也启示我们，医疗改革需要更多以患者为中心的系统性创新。