问题曝光 2025年12月25日，盱眙县人民医院产科手术室发生一起严重医疗操作事故。产妇张某某剖宫产过程中，因助产士未按操作规程实施接产操作，导致新生儿左中指末节出现不完全离断伤。事件经家属反映后引发社会关注，县卫健委随即成立专项调查组介入核查。 原因剖析 调查显示，事故直接原因是助产士未严格执行《新生儿接产技术规范》，在器械使用环节出现关键失误。调查同时指出，医院管理层面存在三上问题：一是产科高危操作培训与考核落实不到位，涉事助产士近两年未参加复训；二是手术器械清点核查制度执行不严，关键环节缺少双人复核；三是应急预案不够完善，事发后约1小时才启动跨院转诊程序。盱眙县医疗质量管理中心2019—2024年检查记录显示，该院产科曾3次因“消毒隔离制度执行不到位”被通报，但整改效果不明显。 社会影响 该事故对医患信任造成影响。据江苏省医疗纠纷调解委员会统计，近五年全省共发生23起分娩有关医疗纠纷，其中15起涉及基层医院产科操作不规范。法律专家表示，依据《医疗事故处理条例》，该事件已构成三级丙等医疗事故，涉事医院除承担相关治疗费用外，还需依法承担民事赔偿责任。 整改措施 盱眙县卫健委已采取四项紧急措施：一是对涉事助产士停职，并启动执业资格调查；二是组建省级专家参与的医疗安全督导组，对全县产科开展为期两个月的专项检查；三是要求县人民医院制定“一患一策”康复方案，每周向卫健委报送患儿恢复情况；四是升级全县医疗质量监控系统，将手术器械管理、高危操作录像等纳入实时监管。 行业警示 国家卫健委2025年发布的《医疗质量安全改进目标》明确提出，助产机构应建立“全员、全流程、全要素”的风险防控体系。本次事件提示基层医疗机构在培训机制、监管方式与临床实际需求之间仍存在差距。业内专家建议，加快推进“云质控”平台建设，以信息化手段提升操作可追溯性，对关键风险节点实现提前预警。
医疗安全是医疗工作的底线，也是患者信任的基础。盱眙县人民医院发生的这起事件令人痛心，也暴露出基层医疗在培训落实、过程管控和应急处置上的短板。医疗机构应以此为鉴，把规范管理和严谨操作落到每一个环节，完善制度与复核机制，提升人员能力与应急响应水平，才能更有效地保障患者安全与健康。随着专项整治推进，盱眙县医疗安全管理有望继续强化，就医体验也将随之改善。