近年来，心血管疾病负担持续加重，已成为影响居民健康水平的重要因素。
数据显示，我国心血管疾病现患人数规模庞大，致死风险高、并发症多、长期管理需求强。
与此同时，糖尿病等代谢性疾病与心血管事件高度相关，部分2型糖尿病患者心血管死亡风险显著升高，但早期识别和规范干预尚未形成有效覆盖，导致“风险未发现、干预不及时、随访不连续”等问题在基层较为突出。
问题在于，基层慢病管理环节存在“三个缺口”：一是风险识别缺口，缺少便于执行、可复制推广的评估工具；二是能力建设缺口，医护人员对指南要点、风险分层与随访管理的掌握不均；三是健康教育缺口，患者对危险因素、用药依从、生活方式干预等关键知识理解不足，难以形成长期自我管理。
上述短板叠加，使得高危人群未能尽早进入规范化管理通道，增加了心绞痛、心肌梗死、脑卒中等严重事件发生概率，也加重了医疗资源压力。
造成这些问题的原因，既有疾病谱变化带来的管理难度上升，也有基层服务能力建设仍处在补课阶段的现实约束。
一方面，心血管疾病与糖尿病、慢性肾脏病等共病情况普遍，管理需要跨学科协作和长期随访，单一就诊模式难以满足；另一方面，基层机构在标准化流程、信息化工具、人员培训以及患者长期触达方面，仍需要更完善的支持体系。
此外，部分地区慢病管理项目多、标准不一，数据难以沉淀共享，也影响了持续改进和精准干预。
在此背景下，“十万问诊—患者风险评估及患教（一期）”项目于2025年7月启动，并于12月顺利完成。
项目由北京大地医疗慈善基金会组织推动，江苏豪森药业集团有限公司提供捐赠资助，联合多家医疗机构共同实施，重点面向心血管风险人群开展系统化评估与患者教育，尝试打通早筛、干预与随访之间的衔接链条。
项目期间，相关团队完成专用问卷评估工具与患教系统的开发部署，组织64场项目启动会、235场患者教育会，累计覆盖心血管风险患者2812人次，推动基层医护在同一套流程与工具下开展工作。
从阶段性结果看，项目在风险识别与分层管理上实现了可量化进展。
121名护士按规范流程开展评估，共回收有效问卷55895份，其中高风险占33.13%、中风险占8.77%、低风险占58.10%。
在高风险人群中，心绞痛、心肌梗死、脑梗死等并发症比例更为突出，提示部分患者在既往阶段已存在较高事件风险或已发生相关临床问题，进一步凸显将评估关口前移、将管理端口下沉的必要性。
这些数据不仅为基层机构识别重点人群提供了依据，也为后续制定更具针对性的随访策略、健康教育内容与转诊协同路径奠定基础。
项目带来的影响体现在三个层面：其一，患者层面，通过结构化问卷与患教活动，帮助患者更清晰地理解自身危险因素与风险等级，提升对血压、血糖、血脂控制以及生活方式干预的认知与行动意愿；其二，医护层面，通过统一工具、培训与流程规范，提高评估效率与一致性，强化指南执行能力，为基层推进“心肾共管”等综合管理模式提供可操作抓手；其三，系统层面，形成可沉淀的数据与流程经验，为评估工具优化、区域慢病管理协同以及公共卫生策略完善提供参考。
对策层面，业内普遍认为，慢病防控需要从“以治病为中心”进一步向“以健康为中心”转变，关键在于把高危人群找出来、把规范管理做起来、把随访闭环建起来。
围绕这一目标，可从三方面持续发力：一是完善基层风险评估与分层管理工具体系，推动评估标准化、数据可追溯；二是加大基层医护培训与岗位支持力度，强化对共病管理、患者沟通与随访管理的能力建设；三是把患者教育做深做实，结合不同人群特点提供分层内容，提高可理解性与可执行性，并通过信息化手段增强触达频次与持续性。
同时，推动医疗机构间的转诊协作与资源共享，使高风险患者能够及时进入更高层级的诊疗与管理体系。
从前景看，随着人口老龄化加快、生活方式变化与慢病共病增加，心血管疾病防控将更强调“早识别、早干预、长期管理”。
“基金会统筹+企业资助+医疗机构执行”的公益协作模式，为补齐基层短板提供了一条可复制的路径，但关键在于把阶段性项目成果转化为可持续机制：既要在更多地区推广成熟工具与流程，也要在项目结束后保持随访管理的连续性，推动数据积累与质量改进形成闭环。
下一步，围绕高危人群筛查、患者教育和基层能力提升的公益项目仍有广阔空间，有望与“健康中国”相关行动形成更紧密的协同。
"十万问诊"项目的成功实践，不仅是我国心血管疾病防控领域的一次重要探索，更为构建覆盖全民的慢病防控体系提供了宝贵经验。
随着更多类似项目的推广实施，我国有望在降低心血管疾病发病率、减轻社会疾病负担方面取得更大突破，为实现"健康中国"战略目标奠定更加坚实的基础。