问题——慢性病负担上升，基层管理仍有短板。慢性病已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。基层医疗机构承担高血压、糖尿病等慢性病的长期随访、用药指导和健康管理，但实际工作中普遍遇到难点：部分患者对疾病认识不足，生活方式干预难以长期坚持，用药依从性波动；传统管理更偏向“开药治病”，对饮食运动、自我监测、并发症预警等预防环节覆盖不够，容易出现“管得住药、管不住生活”“只盯当前指标、忽视长期风险”的情况。如何让公共卫生服务与临床诊疗更顺畅衔接，成为基层慢病管理提质的关键。 原因——基层能力与居民需求存在落差，融合机制亟待完善。慢病管理周期长、环节多，也高度依赖患者参与。仅靠门诊问诊式的信息传递，很难满足居民对连续、可追踪、可操作健康指导的需求。同时，基层在个体化健康教育、风险分层管理、并发症早筛等的工具和方法相对不足，导致“宣教难统一、干预难执行、效果难评估”。基于此，天心区作为湖南省首批矩阵式医联体建设试点区县之一，推动紧密协作与同质化管理，希望通过制度协同带动能力提升，用机制创新打通“治”与“防”的衔接点。 影响——医联体协同带动基层服务提升，改革成效逐步显现。作为天心紧密型城市医疗集团首家紧密型医联体单位，南托街道社区卫生服务中心自2025年9月起与长沙市第三医院推进医疗质量同质化、运行管理一体化，在诊疗规范、转诊协作、人才与技术支撑等上形成更紧密联动。数据显示，该中心门诊量同比增长40.74%，反映基层就诊吸引力和服务承载能力提升，也为慢病管理从“随访式”向“管理式”转变提供了条件。随着三甲医院专科力量常态化下沉，基层复杂患者识别、用药方案优化、并发症风险控制等关键环节获得更强支持，分级诊疗在慢病领域的承接作用深入增强。 对策——“一病两方”将诊疗与预防同步推进，提升可执行性与可持续性。针对慢病管理中“重治疗、轻预防”的问题，在天心区卫健部门统筹指导下，南托街道社区卫生服务中心探索推出“一病两方”模式：同一慢性病、同一诊断，由家庭医生团队同步开具两类处方，让医疗干预与行为干预同时落地。 一是药物治疗处方突出精准与同质。依托医联体统一诊疗标准，结合患者病情、合并症及用药史制定更有针对性的方案，明确剂量、疗程、复诊时间与风险提示，提升慢性病控制的规范性和一致性。 二是健康教育处方突出全流程与可操作。围绕慢病管理关键行为，形成清单式指导，涵盖饮食建议、运动处方、用药提醒、自我监测要点、并发症预警信号及必要疫苗接种建议等，并通过纸质与电子方式同步送达，尽量减少“听过就忘、回家不会做”的落差，让指导更贴近日常生活。 三是用信息化手段强化连续管理。通过系统同步更新处方内容，便于随访核对与动态调整，也为效果评估提供可追溯依据，推动慢病管理从“凭经验”转向“有数据支撑”。 前景——以试点带动标准化推广，推动基层慢病治理更成体系。采访中，多名患者反馈健康教育内容“更清晰、更及时”，显示该模式在提升知晓率和自我管理能力上具有现实意义。从治理路径看，“一病两方”把健康教育以处方形式清单化、固定化，有利于提高宣教一致性和执行度；把医联体专家资源嵌入基层流程，有利于提升处方质量与复杂病例处理能力；把“治病”与“防病”纳入同一服务闭环，有助于降低并发症风险，减少不必要的上转压力。下一步，如能适用病种范围、处方模板标准、随访频次与考核指标等上进一步细化，并与居民电子健康档案、家庭医生签约服务深度衔接，有望形成可复制、可推广的基层慢病管理路径，为医联体建设成果转化提供更稳固的支撑。
慢性病防治重在长期、系统和可持续。天心区以医联体协作为基础，将“治病”与“防病”整合为清晰、可执行的服务清单，本质上是把健康管理关口前移，把责任链条落到具体环节。随着更多可复制的基层做法不断成熟，医防融合有望从理念走向规范、从试点走向常态，为提升居民健康水平、优化医疗资源配置提供更扎实的支持。