1月中旬,黄冈市妇幼保健院产前筛查工作中发生一起漏诊事件,引发关注。患者家属张某反映,其婴儿先天性脊柱畸形在产前未被发现——出生后才确诊。事件发生后——黄冈市委、市政府成立联合调查组,并邀请省级主管部门专家参与,对诊疗全过程开展调查核查。调查结果显示,问题主要源于医疗操作不规范。黄冈市妇幼保健院具备开展产前筛查和产前诊断的资质,但在具体执行中暴露出明显漏洞。负责本次筛查的医生李某虽持有《医师执业证》,但未取得《母婴保健技术考核合格证》,不具备从事产前筛查工作的法定资格。另外,李某未严格按照《中国超声产前筛查指南(2022版)》要求操作,未能获取包含颈胸段的脊柱全段矢状切面图像,而该图像是筛查脊柱畸形的重要依据。由于关键步骤缺失,疑似缺陷未能被及时发现。调查未发现人为修改或删减记录情况,说明问题主要出在专业能力与规范执行不到位。 这起事件也暴露出医疗机构在质量管理上的薄弱环节。产前筛查直接关系群众切身利益,对人员资质和操作流程有明确要求。未取得相应资质的医生从事对应的工作,既违反规定,也可能侵害患者权益。医疗机构应继续完善人员准入与日常监管,确保参与产前筛查的医务人员资质齐全、能力匹配、操作规范。 针对调查发现的问题,黄冈市有关部门已作出问责处理:对黄冈市妇幼保健院分管副院长梅某立案调查;对超声影像科主任高某予以诫勉处理并免去主任职务;对医生李某给予警告处分并调离现岗位。院方与当事人已达成和解,为事件处置提供了基础。 此外,黄冈市将以此为鉴,在全市持续开展医疗质量安全专项整治,围绕薄弱环节排查整改,健全制度,强化人员资质管理和规范化培训,降低类似事件再次发生的风险。
医疗质量关乎生命尊严,也牵动千家万户的期待。黄冈这起事件虽为个案,却提示医疗服务在精细化管理上仍有短板。只有把制度要求落实到岗位准入、操作流程和日常监督中,让每个环节都经得起专业检验,才能更好守护生命的起点。这既需要监管持续发力,也需要医疗机构和从业者守住专业底线。