辽宁辽阳公布洗车场较大中毒事故调查报告 涉事企业安全管理存重大漏洞

事故经过与现场情况 2024年8月12日清晨,辽阳县兴隆镇发生一起本可避免的事故。5时44分,驾驶员冯某驾驶危险货物运输罐车抵达赵艳便民洗车场。据了解,罐车所装介质为硫氢化钠。6时03分,洗车场工作人员赫某江未佩戴任何防护用品,持水枪登上罐顶打开人孔,随后进入罐体内清洗。约五分钟后,赫某江罐内失去意识。洗车场负责人赵某艳发现异常后,未采取防护措施便进入罐体施救。随后返回现场的驾驶员冯某也进入罐体参与救援。经消防救援队伍紧急处置,三人先后被救出并送医抢救,但最终均因中毒、窒息导致多器官功能衰竭死亡。 事故直接原因分析 调查报告指出,事故涉及明确的技术诱因。涉事罐车在运输过程中先后装载顺丁烯二酸酐和硫氢化钠水溶液两种不同介质,中途未进行清洗。两种物质接触后使罐内温度升高,促使硫氢化钠发生水解或分解,产生大量硫化氢气体。当硫氢化钠液体从下排放口排放时,硫化氢随液面下降在罐体下部聚集。后续清洗再次用水冲洗,又更生成硫化氢,导致罐内硫化氢浓度升至极高水平。作业人员在无任何防护情况下进入罐体,直接暴露于高浓度硫化氢环境,发生急性中毒并窒息。 责任认定与制度缺陷 调查认定,事故由多方违规操作与管理缺失叠加引发。冯某违规将装载过不同介质的罐车送至不具备危险货物清洗资质的便民洗车场;赫某江在不具备安全作业条件下开展清洗,未采取任何防护措施;赵某艳及冯某在事故发生后盲目进入罐体施救,造成伤亡扩大。同时,涉事危险货物运输企业辽阳鸿宇公司法定代表人、主要负责人王某在安全生产教育培训、隐患排查治理诸上落实不到位,对驾驶员违规行为监管缺失,对事故发生负有重要责任。 事故的系统性警示 事故暴露出危险货物运输领域的多项突出问题:一是企业安全主体责任落实不严,对驾驶员日常管理监督存在漏洞;二是从装载、运输到清洗的全链条风险防控不完善,环节衔接处存在监管盲区;三是基层洗车场等社会服务机构缺乏危险货物处置专业能力与安全意识,仍承接超出能力范围的业务;四是从业人员安全培训和防护意识薄弱,对危险化学品危害认识不足。 后续处理与制度完善 调查报告建议,依法对王某依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚,并追究其刑事责任。同时,交通运输部门应以此为鉴,督促危险货物运输企业压实主体责任,强化日常安全监管,及时排查治理风险隐患。制度层面将改进涉及的规范,包括强化企业安全生产责任制、健全危险货物清洗作业资质认证要求、加大对违法违规行为的处罚力度等。

有限空间事故往往不是“不可预见”,而是“可防未防”。将危险货物运输罐车清洗当作普通作业、将现场施救当作“凭经验”行动,都可能把小概率风险演变为重大伤亡。以此次事故为镜,只有压实企业主体责任、严格作业规范、强化监管执法、提升从业者安全意识——才能守住生命底线——避免悲剧重演。