医疗保障基金是人民群众的"看病钱",其安全运行关系到广大参保人员的切身利益。
近年来,医保基金监管面临的形势日趋复杂,欺诈骗保、倒卖回流药、空刷套刷医保凭证等违法违规行为时有发生,严重威胁基金安全。
国家医保局此次印发的通知,针对这些突出问题提出了系统性、全方位的监管举措,体现了进一步强化医保基金保护的坚定决心。
从监管覆盖范围看,今年飞行检查工作将实现前所未有的全面覆盖。
通知明确要求统筹国家、省级、市级三个层级的飞检力量,推进年度飞检、专项飞检、"点穴式"飞检三种形式的有机结合,确保覆盖全国所有省份。
在监管对象上,不仅要覆盖定点医药机构和经办机构,还要涵盖参保人、参保单位等各类主体,在险种覆盖上涉及基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等全部险种。
这种全方位、多层次的监管体系设计,有助于形成无死角、全链条的监管格局。
在监管重点方向上,通知突出了问题导向和风险导向相结合的原则。
年度飞检将重点关注医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的统筹地区,以及基金使用量大、问题线索集中的定点医药机构。
同时针对骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔等容易出现过度医疗的重点领域进行重点监督。
专项飞检则聚焦社会关注焦点和群众反映强烈的问题,体现了监管工作的民本导向。
在打击涉药违法违规行为方面,通知明确将继续开展应用药品追溯码的专项行动,巩固打击倒卖医保回流药的高压态势。
通过精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等具体违法行为,切断违法分子的利益链条。
这些行为看似涉及个别机构和个人,但其危害性不容小觑,既造成医保基金流失,也扰乱正常的医疗秩序,损害诚信参保人的权益。
值得关注的是,通知将创新技术应用作为基金监管的重点工作之一。
在大数据监管方面,要求持续加大各类监管模型的研发应用力度,以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点,不断丰富和完善大数据监管模型矩阵。
这意味着监管部门将建立更加精准、更加智能的风险识别体系,提高监管的科学性和有效性。
同时,通知明确要求创新拓展"人工智能+医保监管"的实践路径和应用场景,推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用,这表明医保监管正在向更高层次的科技赋能方向发展。
从监管工作的演进逻辑看,今年的部署体现了从被动应对向主动防范、从经验判断向数据驱动、从单点突破向系统治理的转变。
通过飞行检查的全覆盖,可以形成强大的威慑力,让违法违规行为无处遁形。
通过大数据和人工智能的应用,可以在海量信息中快速发现异常线索,提高监管的精准度和效率。
这些举措的综合运用,将进一步巩固医保基金监管的高压态势,有力遏制违法违规使用医保基金的增量,同时逐步消化存量问题。
医保基金安全,守的是制度底线,也是民生温度。
实现飞行检查全覆盖、加强追溯码治理、推进数据化监管,不只是一次治理力度的升级,更是对“每一分钱都要花在刀刃上”的制度承诺。
把专项整治的“硬措施”与机制建设的“长办法”结合起来,才能让监管更精准、服务更高效,让医疗保障更公平、更可持续,切实托举起群众稳稳的获得感。