要说腹膜透析的终末期肾病患者怎么降糖，这事儿还挺复杂。糖尿病现在可是终末期肾病（ESRD）的头号元凶，腹膜透析（PD）又是 ESRD 患者的主要救命手段之一。毕竟 PD 对心血管的伤害比血液透析小，保护残肾功能也更好，特别适合那些糖尿病肾病的病人。到了 2024 年，咱们内地大概有 23% 到 28% 的 PD 患者都被糖尿病盯上了。 得了 ESRD 的患者血糖很容易波动，这是因为肾脏糖异生减少了，胰岛素清除也慢了，连胰岛素降解都有问题。随着肾脏功能越来越差，本来该排出体外的降糖药排不掉了，就会在体内越积越多，不仅药效高还容易出问题。临床大夫碰到这种情况常常是一脸懵。 其实好几个权威指南都有说法。《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》、《糖尿病合并 3b 期或更高阶段慢性肾脏病管理临床实践指南》，还有 2022 年的 JBDS-IP 指南都给了建议：首选胰岛素；DPP-4 抑制剂（DPP-4i）可以用；格列奈类药得谨慎；噻唑烷二酮类（TZD）能用但得小心心衰、水肿和骨折。 下面我就挨个聊聊这四类药。 一说到胰岛素，它可是调节血糖平衡的大功臣。基础加餐时的方案可能是最灵活的，特别适合透析患者的血糖波动大的情况。要是管不住这种方案，就选作用时间长点的胰岛素一天打一次。定剂量的时候还得看患者的饮食、活动量、透析模式和交换时间、透析液里的葡萄糖有多少、胰岛素半衰期变长了没、是不是有抵抗现象甚至血钾水平咋样。 二是 DPP-4i，它能促进胰岛素分泌又能抑制胰高血糖素分泌，降血糖还不怎么升低血糖，体重也不会涨。 三是格列奈类，这类超短效药得有血糖才能起作用，降餐后高血糖特厉害，适合还有部分胰岛功能的人。 四是 TZD，能延缓病情发展还能长时间稳定血糖，主要适合胰岛素抵抗严重的新病人。 在监测血糖这块儿，国际腹膜透析学会建议每三个月查一次 HbA1c。目标值一般是把 HbA1c 控制在 7% 左右，要是病人年纪大了，就得把这个目标放宽到不超过 8.5%，免得低血糖找上门。 咱们用的透析液要是艾考糊精这种不含糖的，买血糖仪的时候得擦亮眼睛，一定要买用葡萄糖氧化酶法的试纸，那种用葡萄糖脱氢酶法的不行，会高估血糖值。 至于控制目标方面，《腹膜透析标准操作规程》建议空腹血糖最好在 7.0 mmol/L 左右，餐后血糖在 10 mmol/L 左右。 总的来说，对于这些 PD 糖尿病 ESRD 患者，降糖首选皮下注射胰岛素，别往肚子上打。因为肾衰竭让胰岛素排不出去，刚开始用的剂量要小一点，得盯着血糖慢慢调。 口服药优先选那些低血糖风险小、不用肾排或者不用调剂量的。DPP-4i 这玩意儿挺好用的。 就在 2025 年 ASN 会议上，台湾做了个全国性的研究，证明了 DPP-4i 单药治疗能让透析患者的全因死亡率更低、低血糖风险更小。而且用药越听话、用得时间越长，好处就越明显。 加拿大那边也说瑞格列奈可以当口服降糖药选，但低血糖的风险还是得注意。咱们国内专家共识建议瑞格列奈给 CKD1-5 期的患者开的时候从 0.5 mg 开始吃。不过到了 ESRD 阶段因为代谢变了，低血糖的风险还是挺高的，它并不是绝对安全的首选口服药。 吡格列酮主要是从胆道排出去的，不用调剂量。但要留心它的水钠潴留、心衰还有骨折风险。 治疗方案得一个人一个样儿，得密切盯着病情变。不管怎么样，预防低血糖绝对得排在第一位。